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防欺詐騙保又添“火眼金睛”。記者獲悉，我市近期出臺《阜陽市醫?；鹗褂脭祿Y查制度（試行）》，助力醫?；鸨O管智能化精準化。 按照數據篩查制度，醫保和醫療等部門在建立信息數據共享合作的基礎上，建立多渠道數據歸集共享機制，依托大數據和云計算等新技術，建立線上線下融合的醫保智能監控系統對各定點醫藥機構進行數據采集。數據采集字段包括參保人基本信息、就診機構、就診時間、疾病診斷、疾病病種、醫保藥品、醫用耗材、診療項目、醫療服務設施、輔助檢查、結算時間、就診次數、醫務人員信息及各采集字段的關系等。 對定點醫療機構，篩查規則重點關注分解住院、掛床住院，違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，重復收費、超標準收費、分解項目收費，串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等；對定點零售藥店重點關注非常規經營時間段頻繁刷卡；大額刷卡金額或整數刷卡金額；銷售量或金額占比較高的藥品、留存醫?？ㄟM行代刷卡等。 在數據分析階段，通過統計、財務、醫學知識、診療規范、醫保規定等場景的特征，敏感指標變化，進銷存數據對比等識別風險問題；確定疑點數據后，進行比對、分析，篩選出可能存在疑點的數據線索，結合現場檢查、重點抽查、突擊檢查、詢問回訪、病例抽審等方式，核查數據線索，對醫保病人住院管理、醫保收費管理、信息系統運行、三大目錄執行、特殊疾病門診、普通門診刷卡購藥等情況執行醫保政策開展檢查。 在此基礎上，試點并推廣醫保智能場景監控。我市現已接入42家定點醫藥機構，通過人臉及生物特征識別實現對醫藥機構和參保人員的事前、事中、事后全方位監管。 截至目前，我市在日?；?、交叉互查中大數據篩查發現可疑數據1692662條、違規數據191123條，涉及醫?；鸾痤~365.79萬元。 |
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