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7月1日起，我市將執行全省統一的職工基本醫療保險門診共濟保障政策，職工看門診可以報銷，直系親屬也將陸續實現用職工個人賬戶就醫購藥。 昨日，市政府新聞辦召開新聞發布會，市醫療保障局局長楊匯匯圍繞阜陽市職工基本醫療保險門診共濟保障政策進行解讀，并回答記者提問。
背景：個人賬戶的局限性凸顯 我市職工醫保從2000年開始建立，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著經濟社會的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面也存在不法分子實施欺詐騙保的現象。 關鍵詞：“一減少”與“一增加” 改革個人賬戶計入辦法，我市職工醫保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%；退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入70元。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。 現行的政策是，個人賬戶計入標準有幾種情況，對于45歲（含）以下職工，計入標準為本人參保繳費基數的3%；45歲至退休年齡（男60歲，女55歲，含）的職工，計入標準為3.4%；退休以后為3.8%。按新政策，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，這意味著，個人賬戶中的錢減少。這就是建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的“一減少”。 “一增加”是指統籌基金增加，增設門診統籌保障制度。在沒有增加單位繳費和政府投入的情況下，通過政策調整，個人賬戶的劃入額度總體上減少的部分也就是調劑出來的錢，全部劃入統籌基金，用來增加門診保障基金規模，用于報銷職工普通門診醫療費用。 關鍵詞：“小共濟”與“大共濟” “小共濟”，指的是參保職工個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母和子女在定點醫藥機構就醫時發生的藥品、醫療器械、醫用耗材等費用及參加居民醫保等的個人繳費，實現家庭成員之間的共濟保障。當然，前提是職工應關聯其家庭成員身份信息。具體關聯操作規程，稍后發布。 “大共濟”，指的是在全體職工醫保參保人群范圍內實行普通門診共濟保障，原劃入個人賬戶的單位繳費部分，不再劃入個人的醫保卡，而是放到共濟保障的“大池子”里，由全體參保職工共同使用，實現全體職工之間的共濟保障。 參保人員憑本人的醫療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫保電子憑證等）在定點醫藥機構門診就醫或購藥費用，按規定由個人賬戶支付或醫保報銷。堅持低水平起步，對參保職工一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內費用，在職人員的報銷比例在一級、二級、三級定點醫療機構分別為60%、55%、50%，退休人員高于在職職工5個百分點。同時，與個人賬戶計入額度相銜接，一個自然年度內，門檻費800元、封頂線2000元。 簡言之，7月1日起，職工看門診可以報銷，直系親屬也將陸續實現用職工個人賬戶就醫購藥（如個人賬戶中錢不夠，由個人支付）。 關鍵詞：待遇保障 職工醫保個人賬戶劃入額度減少，會不會降低整體待遇保障水平？這是大家比較關注的問題。 楊匯匯解答：職工醫保個人賬戶劃入額度減少，并不意味著整體保障待遇的降低。首先，個人賬戶改革后，前期個人賬戶積累的基金仍然屬于個人權益，在用于支付個人醫療費用的同時，還擴大到家庭成員之間共濟使用。其次，在改革個人賬戶的同時，通過基金的平衡轉移，建立了一個新的門診費用報銷機制，實現職工醫保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟式”，門診費用報銷水平今后還將逐步提高。最后，職工醫保還建立了慢性病、特殊疾病門診保障機制，把一些治療周期長、費用較高、對健康損害較大疾病的門診，納入了醫保基金支付范圍，全省已統一覆蓋到高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等63個病種。 |
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